Sınır kişilik bozukluğu tanısı almış ve almamış kadınların benlik saygısı, öfke, kendini ayarlama ve kaygı değişkenleri bakımından karşılaştırılması

Bilge Tunçelli - Sınır Kişilik Bozukluğu Tanısı Almış ve Almamış Kadınların Benlik Saygısı, Öfke, Kendini Ayarlama ve Kaygı Değişkenleri Bakımından Karşılaştırılması

Araştırmalar, ayaktan tedavi gören psikiyatri hastalarının %11’ini, yatarak tedavi gören psikiyatri hastalarının ise %19’unu sınır kişilik bozukluğu tanısı almış kişilerin oluşturduğunu göstermektedir.

Ayrıca kliniklere başvuran tüm kişilik bozukluğu vakalarının %30 - %60’lık bir kısmını sınır kişilik bozukluğu tanısı almış kişiler oluşturmaktadır.

Kişilik

“Kişilik” kelimesi, kökenini, aktörlerin oyunda maske olarak kullandıkları Latince “persona” kelimesinden almaktadır. “Kişilik”, bireyin sürekliliği olan özelliklerinin, diğer insanlara görünür olan ve onları etkileyen yönüdür.

Kişilik kavramı, bireye özgü, kalıcı özellikleri tanımlar.

Kişilik bozukluğu toplumsal, duygusal ya da bilişsel etkileşimin karıştığı bir işlev bozukluğu olarak ortaya çıkar.

Kişilik bozuklukları (…) kişinin kültürüne göre beklenenden önemli ölçüde sapmalar gösteren, süre giden bir iç yaşantı ve davranış örüntüsüdür.

…ergenlik ya da genç yetişkinlik çağlarında başlar.

Bu özellikler ego tarafından kabul edilebilir (ego-sintonik) ve kişinin kendisinden çok çevresini değiştirmeye çalışarak üstesinden gelmeyi hedeflediği durumlardır.

DSM-IV tanı kriterlerine göre sınır kişilik bozukluğu

Gerçek veya hayali bir tehlikeden kaçınmak için çılgınca çabalar gösterme.

Gözünde aşırı büyütme (göklere çıkarma) ve yerin dibine batırma uçları arasında gidip gelen, gergin ve tutarsız kişiler arası ilişkilerin olması.

Kimlik karmaşası: belirgin olarak ve sürekli biçimde tutarsız benlik algısı ya da kendilik duyumu.

Kendine zarar verme olasılığı yüksek en az iki alanda dürtüsellik (örn. para harcama, cinsellik, madde kötüye kullanımı, pervasız araba kullanma, tıkınırcasına yemek yeme).

Yineleyen intiharla ilgili davranışlar, girişimler, göz korkutmalar ya da kendine kıyım davranışı.

Duygudurumla belirgin bir tepkiselliğin olmasına bağlı afektif değişim (örn. yoğun epizodik disfori, iritabilite ya da genellikle birkaç saat süren, nadiren birkaç günden daha uzun süren anksiyete).

Kendini sürekli olarak boşlukta hissetme.

Uygunsuz, yoğun öfke ya da öfkesini kontrol altında tutamama (örn. Sık sık hiddetlenme, geçmek bilmeyen öfke, sık sık kavgalara karışma).

Stresle ilişkili gelip geçici paranoid düşünce ya da ağır dissosiyatif semptomlar.

…duygu durum önceden tahmin edilemez ve kaprislidir.

Duygu feveranlarını ve davranışsal patlamaları kontrol etmede bir kapasitesizlik vardır.

“Sınır” kavramının tarihsel gelişimi

Sınır kavramı ilk kez 1930’larda Stern (1938) tarafından nevroz ve psikoz arasındaki sınır vakaları tanımlamak için kullanılmıştır.

…

1960’lı yılların sonlarından itibaren Kernberg (1967), sınır kavramı konusunda etkili olmuş (…) içselleştirilmiş nesne ve kendilik tasarımlarının niteliklerini ve değişikliklerinin önemini vurgulamıştır.

Sınır hastaların psikoterapisinde, nesne ilişkilerinin niteliği ve üstbenlik bütünleşmesinin derecesinin, tedavinin gidişatını belirleyen en önemli etkenlerden olduğunu düşünmüştür.

Kernberg, ruhsal yapıda ortaya çıkabilecek patolojik gelişimleri nevrotik, sınır ve psikotik örgütlenmeler olarak kategorize etmiştir.

Nevrotik, sınır ve psikotik örgütlenme

Grup	Kimlik Bütünleşmesi	Savunma Mekanizmaları	Gerçeği Değerlendirme
Nevrotik	Tam	Üst düzey	Tam
Sınır	Kimlik Dağınıklığı	İlkel	Korunmuş
Psikotik	Yok	Alt düzey	Bozuk

Kernberg kimlik dağınıklığını, “kendilik ve nesne tasarımlarının bütünleşmesinin tamamlanmaması” olarak tanımlamıştır.

İlk çocukluk yıllarında şiddetli olumlu ve olumsuz duyguların yaşandığı ilişkilerden kaynaklanan kendilik ve öteki kavramları birbirinden ayrı tutulmuştur.

Dolayısıyla da tutarlı ve belli kararlılıkları olan bir ilişki sürdüremezler, ilişkilerinde sıcak ve empatik olamazlar.

Sınır hastalar, (…) içselleştirmelerin yetersizliği nedeniyle kendine yabancılaşmaya (depersonalizasyon) eğilim gösterirler.

Kernberg, benlik zayıflığını özgül olan ve olmayan olarak ikiye ayırmaktadır. Özgül olan benlik zayıflığı, daha çok ilkel savunma mekanizmalarıyla ilgilidir. Benlik zayıflığının “özgül olmayan” yönleri ise kaygı tahammülü eksikliği, dürtü kontrol bozukluğu ve gelişmiş yüceltme kanallarının eksikliğidir.

Özgül savunma mekanizmaları

Bölme sınır kişilik organizasyonunun temel savunma mekanizmasıdır.

Sınır kişilik örgütlenmesi olan hastalarda bölme savunma mekanizması yardımıyla kaygı yaratacak olan çelişik benlik durumları ayrı tutulmaktadır. Çatışma çok iyi ayrışmamış benlik ve id arasında ortaya çıkmaktadır (...) çatışan durumlar, dürtü ile yüklü benlik durumlarıdır.

…dürtü ile yüklü benlik durumları ayrı tutularak çatışma giderilmeye çalışılır. Bunun sonucunda da benlik zayıflığı ve kimlik dağınıklığı ortaya çıkar.

İlkel idealleştirme: dış nesneleri, tamamıyla iyi görme eğilimidir. Bu mekanizma gerçekçi olmayan tamamıyla iyi ve güçlü nesne imgeleri yaratır ve bu da benlik idealinin ve üstbenliğin gelişimini olumsuz yönde etkiler.

Yansıtmalı özdeşim: yansıtmanın esas amacı; tamamıyla kötü ve saldırgan kendilik ve nesne imgelerini dışsallaştırmaktır.

Yansıtılan malzeme dolayısıyla nesneden korkulur ve bu mekanizmanın etkisiyle yansıtılan kişiyi kontrol etme ihtiyacı ortaya çıkar.

İnkar: Hasta kendi ya da başka insanlar hakkındaki algılarının, düşüncelerinin ve hislerinin başka zamanlarda olanların tamamıyla zıttı olduğunun farkındadır; ancak bunu hatırlaması, onun için duygusal açıdan bir önem taşımaz ve o andaki hissetme biçimini etkilemez.

Tümgüçlülük ve değersizleştirme: bölmeyle yakından ilgilidirler. Bu savunmalar, sınır yelpaze içinde kalan narsisistik olguların sıklıkla başvurduğu savunmalardır.

…

Gunderson (1975), sınır kişilik bozukluğunun özelliklerini kısaca şu şekilde tanımlamaktadır.

Kişilerarası ilişkilerle ilgili problemler: Gunderson, bu hastaların diğerleriyle kurdukları ilişkilerde değersizleştirme, kullanma (manipülasyon), bağımlılık ve mazoşizm gibi özellikler sergilediklerini söyler.

Tekrarlayan intihar girişimleri: diğer kişilerden çıkar sağlama amacı güder…

Kararsız kimlik duygusu: kalıcı bir kendilik ve değer duygusu olmaması nedeniyle kompulsif bir sosyalleşme eğiliminde…

Olumsuz duygular: Gunderson, bu hastaların en belirgin duygularının öfke olduğunu söyler. …acımasızlık ve alaycılık…

Dürtüsellik: …dürtüsel davranışların temel özelliği, kendine yönelik yıkıcı bi yanlarının olmasıdır.

Başarısızlık

Sınır kişilik bozukluğunun etiyolojisi

Nesne ilişkileri kuramı, sınır kişilik bozukluğu’nu gelişimsel bir bozukluk olarak ele almaktadır.

…sebebini anne-çocuk ilişkisi içinde aramaktadır.

…aile kuramları, kişilikteki bu bozukluğun, ailedeki yapısal bozukluktan kaynaklanan travmalar (…) erken çocukluk dönemindeki ihmaller sonucunda oluştuğunu iddia etmektedir.

Bu ailelerde anne baba arasında açık bir düşmanlık ve çatışma vardır ve birbirleriyle kurdukları bu yoğun ilişki nedeniyle çocuk onların destek, koruma ve ilgisinden yoksun kalmıştır.

Liotti ve Pasquini: hastanın doğumundan itibaren iki yıl içinde annenin yas sürecinde olması ve hastanın erken travmatik deneyimlerinin etkili olduğu bulunmuştur.

…sınır kişilik bozukluğunun etiyolojisinde herhangi bir faktörün tek başına yer almasından çok, çoğul etkenlerin söz konusu olduğu görülmektedir.

Bazı ampirik araştırmalar hastaların cinsel, fiziksel ya da sözel tacize uğradığını gösteren sonuçlar vermişlerdir.

Herman ve arkadaşları: hastalardan %68’inin çocukluk çağında cinsel, %71’inin fiziksel tacize uğradığını, %62’sinin ise ciddi bir ev içi şiddet olayına tanık olduğunu saptamışlardır.

Paris ve Zweig-Frank: Kuzey Amerika’da yaşayan tüm kadınların üçte birinin çocukluk çağında cinsel tacize maruz kalmış olduklarını, fakat bu toplumda sınır kişilik bozukluğuna rastlama oranının %2 olduğunu söylemişlerdir.

Sınır kişilik bozukluğu hastalarının aile geçmişlerinde depresyonun yaygın olduğu saptanmıştır.

Van den Boom ve Hoeksma: irritabl olan bebeklere ilk aydan itibaren daha az görsel ve fiziksel ilgi gösterildiği, çok düşük düzeyde olumlu seslenildiği, oyun oynandığı, etkili fiziksel ilgi gösterildiği, sıcakkanlı ilişki kurulduğu ve daha az yatıştırıldığı bulunmuştur.

…doğumdan itibaren irritabl bebek ve anne arasında (normalden) farklı bir şekilde bağlanma oluştuğunu göstermektedir.

Sınır kişilik bozukluğunun görülme sıklığı

Amerika Birleşik Devletleri’nde genel popülasyon içinde rastlanma oranı %9 - %12’dir.

Kernberg’in değerlendirmesine göre genel nüfus içindeki oranı %15 olarak belirlenmiştir.

Sınır kişilik bozukluğuna kuramsal yaklaşımlar

Freud kişilik patolojilerinin psikoseksüel gelişim evrelerinden birindeki saplanmayla ilişkili olduğunu öne sürmüştür.

Geleneksel psikiyatri sınır durumlara psikoz ve şizofreninin alt grubu olarak yaklaşırken, psikanalitik yaklaşım etiyolojiyle ilgilenerek, erken çocukluk deneyimlerinin sınır durumların gelişmesinde ne ölçüde etkili olduklarını anlamaya çalışmışlardır.

(Knight) Bu hastalarda ego fonksiyonlarının ciddi olarak zayıfladığını ve gerçeklik duygularının göreceli olarak kırılgan olduğunu söylemiştir.

Adler’e göre, sınır kişiliğin temelinde nesne sürekliliğinin olmayışı vardır.

Koruyan, destekleyen, rahatlatan bir içsel nesnenin olmayışı sürekli, oral öfkeyle sonuçlanır. Bu sınır hastaların çocuklukları boyunca duygusal olarak yanlarında olan bir anne figürünü algılayamayışlarıyla ilişkilidir.

(16-24. aylar) Anneye yapışma ve bireyleşme çabaları arasında ambivalan duygular içeren bu evrede sağlıklı bir çözüm geliştirilemediği takdirde çocukta aşırı saldırganlık duyguları gelişir ve annenin iyi ve kötü temsili bütünleştirilemeyerek bölünmüş halde kalır. Mahler bu durumu erişkinlikteki sınır patolojinin temeli olarak görmektedir.

Sınır kişilik bozukluğuna sahip kişiler, ayrılma - bireyleşme stresörlerine karşı yapışma ya da uzaklaşma savunmalarını kullanırlar.

Masterson ve Rinsley: anneler, çocuklarının büyümeleriyle ilgili ciddi kaygılar taşırlar. Sonuç olarak çocuk, büyümenin ve bir birey olmanın anne sevgisini ve desteğini kaybetmek anlamına geldiği mesajını alır.

Benlik saygısı

Freud’a göre benlik, kişiliğin dış gerçekliğe en yakın bölümü olarak tanımlanmaktadır. Kohut’ a göre ise, benlik kişinin hem bilinçli hem de bilinçdışı olarak kendini algılaması ve kendini nasıl gördüğü olarak tanımlanabilir.

Benlik saygısı, kişinin deneyimlerinden edindigi kendine ait değer algısı olarak da tanımlanabilir.

Benlik saygısı, benliğin duygulanımsal yönünü göstermektedir ve kişinin kendiyle ilgili nasıl hissettiğini ve kendini nasıl değerlendirdiğini (özdeğer) betimlemektedir.

Benlik saygısı, çocukluk deneyimleri sonucunda oluşur ve gelişimi hayat boyu devam eder. Ergenlik boyunca, hızlı dalgalanmalar ve değişimler gösterir.

Yüksek benlik saygısı, daha iyi sosyal ilişkiler ve daha yüksek akademik gelişime bağlıdır.

Benlik saygısı ve duygulanımda kararsızlık yaşayan bireyler, dış çevresel olaylara ve bu olayların düşünce, duyu, hatıra gibi içsel deneyimlerine aşırı bağlanma geliştirmeye meyillidirler.

…düşük benlik saygısına sahip kişilerin kendilerini ve çevresindekileri olumsuz değerlendirdikleri görülmektedir.

…öfkenin temel özellikleri, kişilerin sıklıkla öfkeyi bastırma eğilimi olduklarını göstermektedir (sosyal iletişimden geri çekilmek gibi).

Sınır kavramı ile ilgili literatürün çoğu benlik algısına odaklanır.

Öfke

Bütünleşmiş bir kimlik algısına sahip olmayan kişiler eyleme geçebilme kapasitesi bakımından kendilerini eksik ya da yetersiz gördükleri için eylemlerinin sorumluluğunu almayabilirler.

Zihinselliştirme kapasitesi yeterince gelişmemiş kişiler, eylemlerinin karşısındaki kişi üzerinde yaratacağı sonuca karşı duyarlı olmadıkları için daha kolay saldırgan davranış gösterebilirler ve duygular ve düşünceler gerçekmiş gibi deneyimlemezler.

Hankins: öfke, saldırı, eleştiri ya da engel karşısında yaşanan içsel bir duygudur…

Zanarini: dürtüselik ve kişiler arası ilişkilerde zorluk çıkarma çabaları tedaviye en olumlu yanıt veren özellikler arasında bulunmuştur.

Kendini ayarlama

(Snyder) “Kendini Ayarlama Kuramı”na göre; kişiler sosyal bir ortamda nasıl davranacağını, sosyal ortamdan ve diğerlerinden aldığı bilgiye ve kendi ruhsal durumu, tutumu ve eğilimlerinin sağladığı bilgi yoluyla belirlemektedir.

Bilişsel teoriler, egonun psikanalitik teorisine benzer olarak, kendiliğin başkaları ile ilişki üzerinden geliştiğini öne sürerler.

Kendini ayarlama teorisine göre, gerçek kendilik, kişinin gerçekte sahip olduğuna inandığı vasıf ya da özellikleri kapsar. İdeal kendilik ise kişinin ideal olarak sahip olmak istediği ya da diğerlerinin sahip olmasını isteyeceği özellik ve vasıfları kapsar.

Erken dönem ilişkilerdeki güvenin yokluğu ve zarar görmesi olumsuz sonucun motivasyonel yöneliminin ileriki dönemde işlevsel gelişimini etkiler.

(Kernberg) Bu hastalar bütünleşmiş bir bakış açısı getiremezler ve anlamlı bir öykü oluşturamazlar.

Kaygı

Bilişsel olarak nereden geleceği belirlenemeyen kesin bir tehdit algısıyla kendini göstermektedir.

Laplanche ve Pontalis: otomatik ya da birincil kaygıyı, kişinin, kaynağı içsel ya da dışsal olabilen travmatik bir durumla baş edemediğinde gösterdiği tepki olarak tarif etmektedirler.

Egonun dağılacağı ya da parçalanacağı korkusu, herkes için ilkel (primitive) bir kaygı durumudur ve doğum travması ile bağlantılı olduğu düşünülmüştür.

Sınır kişilik bozukluğunda yoğun, yaygın ve nedeni belli olmayan bir kaygı vardır. Sınır kişilik bozukluğu hastaları bu durumu genellikle sürüp giden bir can sıkıntısı, boşluk duygusu, tatminsizlik hissi olarak ifade etmektedirler.

Kernberg, bu yoğun anksiyetenin kendilik bütünlüğünün algılanamamasına, ideallerin yokluğuna ve nesne açlığına bağlı olduğunu düşünmektedir.

Aksüt: Araştırmanın sonucunda sınır kişilik bozukluğu tanısı almış kişilerin ailelerinin, kontrol grubuna oranla daha fazla çocuk sahibi olduğu, ailelerinde daha fazla psikiyatrik hastalık öyküsü bulunduğu görülmektedir.

Araştırma Soruları ve Hipotezler (s. 37-38)

…

…hasta grubunun kontrol grubuna oranla anlamlı olarak daha fazla kendini yaralayıcı davranışta bulunduğu saptanmıştır.

…hasta grubunun kontrol grubuna oranla anlamlı olarak daha fazla intihar etme düşüncesine sahip olduğu saptanmıştır.

…hasta grubunun kontrol grubuna oranla anlamlı olarak daha fazla madde kullandığı görülmektedir.

İlk çocukluk dönemi travma öyküleri incelendiğinde, hasta grubunun kontrol grubuna oranla anlamlı olarak daha fazla fiziksel travma öyküsü bulunduğu görülmektedir.

…hasta grubunun kontrol grubuna oranla anlamlı olarak daha fazla öfke krizi geçirdiği görülmüştür.

…

(Ekler, test örnekleri-formlar)

…

Yüksek Lisans Tezi, İstanbul Üniversitesi, Sosyal Bilimler Enstitüsü, 2008, İstanbul